OMF-Nord

Personalia

Bilde
Fornavn
Etternavn
Adresse
Postnr / Poststed
Hjemstedskommune
Fylke
Tlf. hjem
Mobil
Fødsels og person nr
E-postadresse
Nærmeste pårørende
Adresse pårørende
Telefon pårørende

Skolegang

Vg 1
Vg 2
Annen utdanning
Søker i faget
Hvilken skole går du på nå?

Vg 1

Gjennomsnitt karakter : Bestått: Ja Nei

Fravær	:		dager og		timer
Orden	:		Oppførsel:

Vg 2 - legg inn data for 1. termin

Gjennomsnitt karakter : Bestått: Ja Nei

Fravær	:		dager og		timer
Orden	:		Oppførsel:

Ønsker

Vennligst prioriter 4 ønsker for fartsområde:

Opplæringskontoret forsøker så langt det er mulig å etterkomme elevens ønsker om fartsområde. På grunn av begrenset antall lærlinger i hvert enkelt fartsområde, må du være forberedt på å få tilbud på et hvilket som helst skip og i et hvilket som helst fartsområde. Eksempel på fartsområder: Offshore, Hurtigrutene, Ferger, Fraktebåter, Utenriks.

Fartsområde 1:
Fartsområde 2:
Fartsområde 3:
Fartsområde 4:
Eget ønske:

Medisinske data

Har du vært til sjømannslege : Ja Nei
Hvis nei, hvorfor ikke ?
BMI ():
Høyde: , m. Vekt kg
Har du astma	Ja Nei
Har du allergi	Ja Nei
Har du epilepsi	Ja Nei
Har du diabetes	Ja Nei
Bruker du medikamenter regelmessig ?	Ja Nei
Hvis ja, hvilke ?
Har du noen form for helseplager?	Ja Nei
Hvis ja, hvilke ?
Bruker du narkotika eller er du dømt for dette?	Ja Nei

Generelt

Skriv noen grunner for hvorfor du valgte dette yrket

Er det noen i familien din, eller nær omgangskrets som har tilknytning til maritim virksomhet? Ja Nei Hvis ja, hvilken tilknytning ?

Har du hatt ekstrajobb i løpet av skoletiden : Ja Nei
Hvis ja, hva slags jobb?
Har du søkt på særskilt inntak eller tidligere vært i kontakt med PPT : Ja Nei
Har du noen gang vært i konflikt med politiet ? Ja Nei
Hvis ja, kan du kort beskrive saken?

Kan vi bruke klasseforstanderen din som referanse? Ja Nei
Navn på klasseforstander:
«Jeg bekrefter med dette at alle de opplysningene jeg har gitt i dette skjemaet er så korrekte som mulig. Eventuell tilbakeholdelse av, eller feil opplysninger kan medføre tap av lærekontrakt.»